八、类风湿关节炎的治疗原则类风湿关节炎的治疗原则是:明确诊断尽早治疗,联合用药并选择个体化治疗,坚持长期用药和加强自身功能锻炼相结合。联合用药是指选择几种不同作用机制的药物,或两种和两种以上缓解病情抗风湿药联合治疗。因为目前全世界尚无根治性的药物,所以多种类型的药物组合往往疗效相对要好一些。个体化治疗是指针对每一个患者,对于各种药物的耐药性、治疗效果不同而选择不同的治疗药物和治疗方法。九、类风湿关节炎的治疗药物分类临床上将治疗类风湿关节炎的药物大致分为五类(1)甾体抗炎药(亦称消炎镇痛药,为一线药)。此类药具有有消炎止痛,减轻和缓解关节肿胀、疼痛僵硬等作用。起效较快,主要用于控制和缓解临床症状。非甾类抗炎药(NSAIDs)有几十上百个品种,约分为六大类。 水杨酸类如阿司匹林 吲哚乙酸类如消炎痛、舒林酸丙酸类如布洛芬灭酸类如扶他林昔康类如炎痛昔康、美洛昔康吡唑酮类如萘丁美酮(2)慢作用抗风湿药(又称为控制病情药)此类药物主要用来控制病情进展,防止造成肢体、关节破坏,残障。常用的有柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、莱氟米特等。但目前此类药物的临床效果未能达到理想作用。且不良反应较多,常见有胃肠道不适、贫血、脱发、肝肾功能损害等。(3)糖皮质激素 如强的松(泼尼松)、甲强龙、地塞米松等。此类药物能迅速有效缓解症状,但长期用药副作用较多。(4)生物制剂 随着生物药品在临床的应用,风湿病专业领域也开展了不少有益的探索,而对于类风湿关节炎的治疗也取得了一定的疗效。目前大多选择用于难治性、对常用药物疗效不佳的患者。因为生物药物价格昂贵,且疗程较长,也不具备根治性效果。所以目前选用病例尚不是太多。(5)中医中药 通过临床实践证明,配合中医中药治疗类风湿关节炎确有良好疗效。中医历代医家究其病因病机多为先天禀赋不足,正气亏虚或后天失养,腠理不固“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”。 本虚标实是本病的病机特点,本虚为气血、阴阳、脏腑亏损,标实为外受风寒湿热之邪,内生痰浊瘀血之患。尤其是岭南之地,临海多山,气候潮湿、闷热,风湿之邪多从热化,风湿热毒乘虚而入,痹阻于肌肉、筋骨、经络之间,湿遏热阻,气血不畅,日久则成痰瘀互结,深入骨骱而发为“尪痹”。 所以在治疗上以清热利湿解毒、活血通络止痛为主,重用雷公藤、青风藤、忍冬藤、豨莶草、土茯苓、桑枝清热解毒、利湿通络,以缓解关节红肿热痛;配伍川芎、鸡血藤、地龙、全蝎、露蜂房活血逐瘀、通络止痛以改善关节晨僵、屈伸不利;桑寄生、仙灵脾、白芍、知母补益肝肾、养筋壮骨以防止关节骨蚀筋萎。上肢痛为主酌加羌活、片姜黄;湿甚、四肢困重加苍术、防己、威灵仙;久痛不缓加白芥子、制乳没、土鳖;脾虚纳差加砂仁、白术、党参等。其中雷公藤作为抗风湿主要药物,其免疫抑制作用已由许多研究证实。 十、类风湿关节炎应用糖皮质激素的利与弊类风湿关节炎可以采用糖皮质激素类药物治疗,但要严格掌握好适应症,并且应当在专业医师的指导下使用,否则会引起不少不良反应和严重的综合症。有下列情况可考虑使用激素治疗:(1)类风湿关节炎出现系统性损害如血管炎、神经病变、类风湿肺或肾炎、胸、腹浆膜炎等。(2)症状严重不能耐受非甾体抗炎药,或者使用非甾体抗炎药效果欠佳,在初始治疗慢作用抗风湿药还未起效时,可先期使用小剂量激素过渡,但一般时间不要过长,所谓“中病即止”。(3)反复采用几种非甾体抗炎药和慢作用抗风湿药一段时间后,仍有少数“顽固难治关节”,尤其是大关节,可关节腔内注射激素,有一定的疗效。十一、类风湿关节炎患者需加强功能锻炼功能锻炼对于类风湿关节炎患者的肢体关节保护、恢复功能以及防止肌肉萎缩都有重要作用,这是靠药物治疗所不能代替的。不少患者因为怕痛或者“以病养病”,虽然关节肿胀和疼痛明显缓解甚或消失,也不敢从事功能锻炼和体育活动。往往因为不注意功能锻炼,加强肌肉、骨骼的负荷用力,使得肌肉萎缩、关节活动不利,慢慢形成肢体、关节功能丧失而致畸致残。
强直性脊柱炎是指主要累及双侧骶髂关节、脊柱关节、外周关节和关节周围组织的一种系统炎症性疾病。临床上常见以休息时下腰部(或腰背部)、髋关节或下肢多个大关节疼痛为主要表现。起病大多比较隐匿、缓慢。初期多无典型临床特异性,实验室检查少有阳性资料,所以常容易造成漏诊、误诊。一、什么是血清阴性脊柱关节病?血清阴性脊柱关节病包括一组相互关联的多系统炎性疾病,包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、少年未分化脊柱关节病等。其多数有以下共同特征:1、 大部分患者的血清类风湿因子阴性。2、 无类风湿皮下结节。3、 脊背疼痛或非对称性、以下肢关节为主的关节炎。4、 X线检查显示有骶髂关节炎。5、 有家族聚集发病的倾向。6、 大多数患者血清学测定HLA—B27为阳性。二、什么是HLA—B27?HLA—B27是经血清学测定的人类白细胞抗原(HLA)B位点的等位基因,是经典的人类主要组织相容性复合物基因产物之一。自20世纪70年代初发现强直性脊柱炎和HLA-B27密切相关以来,又相继发现与其他一些脊柱关节病如反应性关节炎、银屑病关节炎、幼年脊柱关节病等。但HLA-B27本身不是上述疾病所必需具备的发病因素,也不能诱发任何一种脊柱关节病。临床上患有强直性脊柱炎者约95%经血清学测定HLA-B27为阳性,也有一定数量的强直性脊柱炎者经血清学测定HLA-B27为阴性。所以HLA-B27检测不能作为上述疾病的诊断标准,而只能作为参考标准。三、强直性脊柱炎有哪些临床表现强直性脊柱炎起病大多比较隐匿,有反复发作,不断加重,逐渐出现脊柱、关节破坏,部分患者会导致不同程度的残疾障碍,严重影响生活和工作质量。临床上有下列情况应怀疑强直性脊柱炎的可能:1、间断发作的腰背部和/或骶髂部的疼痛、僵硬(晨起和夜间较明显)。随着病情的发展常有夜间疼痛加重,辗转难眠,甚者翻身困难,起身活动后可减轻。以后逐渐发展为持续性疼痛和僵硬。2、无明显诱因出现的膝、髋、脚踝、足跟等关节和部位的疼痛,或红肿、触痛。3、不明原因的脚底痛、胸骨柄或胸肋骨痛。4、青少年的坐骨神经痛。5、无明显腰背痛,但逐渐出现胸廓扩展范围缩小,或者腰背转侧不灵活,比同龄人活动度相差较多。6、无痛无痒的眼结膜炎症。四、强直性脊柱炎有哪些关节外表现1、肌腱端炎 肌腱或韧带在骨的附着部位及其临近组织的炎症,表现为脚跟、脚底痛,胸廓、胸骨痛,髂骨、耻骨、坐骨、胫骨结节等部位红肿和疼痛。2、眼损害 约近三分之一的强直性脊柱炎患者会出现眼结膜的炎症,表现为无痛、无涩痒结膜/或虹膜睫状体充血,轻度水肿等。3、心脏病变 较少的重症病人会出现心脏扩大,瓣膜关闭不全、传导障碍、或有心肌炎、心内膜炎,出现胸闷、胸痛、憋气等症状。4、肺部表现 部分晚期患者会出现双肺弥漫性浸润性炎症病和出现肺间质纤维化改变,肺功能明显下降。表现为呼吸浅快、气促,或者反复咳嗽、咳痰等。5、肾脏损害 较少见,主要为淀粉样变或IGA肾病。五、强直性脊柱炎的病因有哪些目前尚未完全明了强直性脊柱炎的致病因素,但多数研究显示有以下病因相关。(1)遗传因素 多数强直性脊柱炎患者有家族聚集性(多人发病),约占95%以上强直性脊柱炎有HLA—B27基因携带。(2)感染因素 临床研究中发现,大多数强直性脊柱炎患者有反复发作的肠道或泌尿系统炎症发生,主要是克雷白菌和衣原体感染相关。六、强直性脊柱炎主要做哪些检查诊断强直性脊柱炎,主要依赖有丰富临床经验的风湿科医生,结合患者的临床症状、体格检查和X线摄片影像学。因为是血清阴性脊柱关节病,所以抽血检验只能作为鉴别诊断的参考资料,最实用而可信的检查是体格检查和X线拍片,尤其是CT或MRI(核磁共振)能较好显示早期或超早期的骨质炎症改变和关节破坏。七、强直性脊柱炎与类风湿关节炎如何鉴别强直性脊柱炎和类湿关节炎是两个完全不同的疾病,二者在症状上有一些相似,但大多数临床表现和病理损害不同,治疗上也有差异。(1)、强直性脊柱炎 有明显的家族发病倾向,男性多于女性,起病多见于青少年。临床表现以脊柱、腰背和下肢大关节疼痛为主,较少出现上肢和小关节红肿、疼痛。同时受累关节少,呈现非对称性。早期就有骶髂关节炎症损害,逐渐上行至整个脊柱,晚期患者有驼背或脊柱强直等畸形改变,颈椎亦受累,影响到整个身躯活动困难。多数患者消瘦、胸廓扁平。部分病人会出现眼虹膜、睫状体炎。无类风湿结节。X线拍片显示骶髂关节炎症改变。类风湿因子阴性。(2)、类风湿关节炎 发病以女性多见,大多数发病为中、老年妇女。以四肢小关节梭形肿胀、疼痛为主,多个关节受累。上肢多于下肢关节,呈对称性发病。一部分患者伴有类风湿结节、肺间质纤维化和胸膜炎改变。骶髂关节几乎不受累,晚期患者多有手指及四肢关节的畸形,X线拍片为侵蚀性骨关节破坏。类风湿因子大多阳性。八、强直性脊柱炎如何治疗由于强直性脊柱炎病因尚未明了,目前没有根治性的药物。但是对于早、中期的病人只要及早采用中、西药物系统治疗,绝大多数的患者都能得到良好的控制,或达到临床治愈的效果。在西药治疗方面,目前主要包括非甾类抗炎药(消炎镇痛药)和慢作用抗风湿药(控制病情药)。(1)非甾类抗炎药(NSAIDs) 此类药具有有消炎止痛,减轻肢体疼痛,僵硬和缓解关节肿胀等作用。起效较快,主要用于控制和缓解临床症状。非甾类抗炎药(NSAIDs)药物有几十上百个品种,约分为六大类。 水杨酸类 如阿司匹林 吲哚乙酸类 如消炎痛、舒林酸丙酸类 如布洛芬灭酸类 如扶他林昔康类 如炎痛昔康、美洛昔康吡唑酮类 如萘丁美酮(2)慢作用抗风湿药(又称为控制病情药)此类药物主要用来控制病情进展,防止造成肢体、关节破坏,残障。常用的有柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、莱氟米特等。但目前此类药物的临床效果未能达到理想作用。且不良反应较多,常见有胃肠道不适、贫血、脱发、肝肾功能损害等。(3)中医中药 通过临床实践证明,配合中医中药治疗强直性脊柱炎确有良好的疗效。中医认为此病是因为先天不足,后天失养,肝肾亏损,筋骨虚羸。外因风寒湿邪阻滞经络,致精、气、血、液不能濡养全身。正所谓“督脉空虚、肝肾虚损,肝虚则筋弱,肾亏则骨痿”。此病主要是肾虚督空为本,感受外邪为标,因肾为先天之本,主骨生髓,肾气足则骨髓充满,筋骨强劲;督脉夹脊贯腰中,总督一身之阳,肾虚督空则不能鼓舞卫阳之气护身抗邪。若风、寒、湿之邪乘虚侵入机体,则痹阻经络,气血不畅,筋骨失养而发病。这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感染和环境因素的诱发起病学说是有相通之处的。据此机理我院研制的“蠲偻丸”为纯中药制剂,无明显毒、副作用,AS患者服用后顺应性好,能坚持长期服用,在治疗AS早、中期患者,有效控制病情进展,尤其是对骨关节保护和促进骨修复方面,有良好效果。(4)生物制剂 随着生物药品在临床的应用,风湿病专业领域也开展了不少有益的探索,而对于强直性脊柱炎的治疗也取得了一定的疗效。目前大多选择用于难治性、对常用药物疗效不佳的患者。因为生物药物价格昂贵,且疗程较长,也不具备根治性效果。所以目前选用病例尚不是太多。九、强直性脊柱炎是否需要手术治疗强直性脊柱炎早期多以腰背、双骻或伴有外周关节疼痛、肿胀为主,以药物治疗缓解症状和控制病情进展最佳。未经过系统治疗的晚期患者出现脊柱驼背弯曲、强直僵硬,下肢大关节尤其是髋关节间隙变窄、消失,关节强直,转侧活动不利。出现明显的残障,影响患者的生活、工作和学习,甚至长期卧床生活不能自理,需要别人照料者,可选择人工关节置换术等外科手术治疗,严重的脊柱畸形也可行手术矫正,但一般要在较大的医院才能开展此类手术治疗。十、强直性脊柱炎患者是否需要锻炼强直性脊柱炎无论早期或者是中晚期患者都应积极的进行各种有助于身体健康的活动,包括体育运动和健身锻炼。只要是力所能及,而锻炼后体力能很快恢复即可。比如各种球类、游泳、跑步、快步走、太极拳、健美操、跳舞等都可以参加。在系统有效的治疗(坚持服药)基础上,通过积极与医师合作进行功能锻炼,能使病变的脊柱和关节维持最佳功能状态,增强脊椎周边和四肢关节肌肉、韧带、肌腱力量,增加肺活量。从而避免或减少肢体残障的发生,保障较高的生活质量。
一、何谓系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病。与个体遗传因素、性激素水平、环境因素、机体免疫功能紊乱等相互作用引起发病。系统性红斑狼疮起病有的隐匿、缓慢,有的急促突然。一但发病大多迁延持久,反复加重则容易造成全身多部位、多系统损害,甚至出现重要器官不可逆的严重损害而死亡。二、系统性红斑狼疮常见的临床表现1、蝶型红斑 多见于面颊、颧骨和鼻梁周边部位,红色斑点、片呈蝴蝶状,所以称为蝶型红斑。发生于身体多个部位的红色斑丘疹,如面部其它部位、耳廓、颈项、前胸后背、手臂下肢等处,称为盘状红斑。上述症状在阳光下暴露会出现和加重,谓之光过敏现象。2、雷诺氏征 手指、足趾及其甲床,四肢末端出现苍白、红紫交替的现象称为雷诺氏征。是系统性红斑狼疮血管炎表现,多因寒冷或情绪变化等因素诱发。3、一般表现有,脱发、口腔溃疡、眼结膜充血、水肿、食欲不振、消瘦等。4、发热 绝大多数患者有发热,部分病人还以发热为首发症状。发热表现为持续性高热,可在病程中反复出现,是风湿活动的主要标志。5、关节肿胀、疼痛 四肢大小关节均可以出现肿胀、疼痛,部分患者可为首发症状。反复发作关节肿胀、疼痛,但不出现明显的关节畸形改变,这是与类风湿不同的鉴别点。6、水肿—肾功能损害 大多数狼疮病人可出现肾脏功能不同程度的损害,表现为血尿、蛋白尿、管型尿、低蛋白血症、双下肢浮肿、高血压等。末系统治疗晚期容易导致肾衰和尿毒症。7、心血管受损 表现为心慌、心悸、胸痛、乏力、紫疳等。多以心包炎最常见,也可表现为心肌炎、心内膜炎,心律失常。8、呼吸系统损 可出现胸腔积液、肺间质变、狼疮肺炎。表现为咳嗽、干咳多见,气促、胸痛或喘息呼吸困难等。9、神经系统受损 可表现神经和精神两大类,神经症状以癫痫最多见,也可出现头痛、呕吐、眩晕、肢体麻木等脑血管和周围神经病变。精神症状表现为不同程度的思维、情感、定向力障碍等。10、造血功能受损 表现为贫血、白细胞减少、血小板减少等,尤以白细胞减少为最常见。血液系统受损严重者可有明显的皮肤、粘膜甚至内脏出血。(未完待续)
类风湿关节炎(RA)是以慢性进行性对称性的关节炎为主要表现的疾病,可伴有关节外的系统性损害。是常见的风湿病之一,多见于30~50岁的女性。在我国人口的患病率为0.32%~0.38%,低于欧美国家白人的1%~2%。其发病早期病理变化主要是关节的滑膜炎症,临床表现为关节肿胀、疼痛、麻木、晨僵、活动不利等;后期炎症不断浸蚀,当累及软骨和骨质时,可导致关节结构的破坏、畸形和功能障碍,造成不同程度的残废。本病病因尚未明确,其发病与自身免疫异常有关,至今尚无根治的药物,但早诊断、早治疗、早期患者大多能够获得良好的控制,避免致畸致残,从而维持良好的生活质量;中、晚期患者也可以通过积极治疗,阻止病情进展,保护劳动力、提高生活质量、维护健康状况。一、什么是类风湿因子?其临床意义有哪些?类风湿因子(RF)是用于检测病人血清中某些抗原的一种自身抗体,按其类型分为IgA—RF、IgM—RF、IgE—RF、IgG—RF等,目前常规检测的主要类型是IgM—RF,既平时所说的RF。临床高度怀疑类风湿关节炎的患者,RF检测大多呈阳性,但也有部分患者呈阴性,就是上述所列的不同类型,可通过其他特殊的方法检测。类风湿因子(RF)在类风湿关节炎中阳性率为50%~70%左右,是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一。持续高滴度的RF常提示类风湿关节炎活动,骨侵蚀发生率高,预后不好。高滴度的RF也可见于其他的风湿性疾病,如:(1)自身免疫病 系统性红斑狼疮、 干燥综合症、混合性结缔组织病、系统性硬化、多发性肌炎/皮肌炎、IgA肾病等。(2)感染性疾病 肝炎、结核、细菌性心内膜炎、血吸虫病。(3)非感染性疾病 弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等。临床上根据RF定性将关节炎分为RF阳性及RF阴性两大类。单凭RF阳性不能诊断类风湿关节炎,RF阴性不能排除类风湿关节炎的诊断。另外正常人群尤其是老年人也有5%的会检测出RF阳性。二、类风湿关节炎的发病与哪些因素有关?目前对类风湿关节炎的病因尚不完全清楚,但认为其发病与多种因素有关。(1)遗传因素 类风湿关节炎有家族发病倾向,类风湿关节炎患者的特异性基因阳性率明显高于正常人。(2)感染因素 类风湿关节炎患者血清抗EB病毒抗体及抗奇异变形杆菌抗体明显增高,提示本病与感染因素有关。另外分枝杆菌、巨细胞病毒及逆转录病毒都可能与类风湿关节炎有关。(3)内分泌因素 服用避孕药及妊娠的妇女患病率低,产后发生类风湿关节炎者明显增多。男性类风湿关节炎患者睾酮水平下降。(4)其他因素 如寒冷、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。 三、类风湿关节炎典型的关节表现(1)持续1小时的晨僵对类风湿关节炎(RA)有诊断意义。(2)多关节、小关节、对称性关节的疼痛及肿胀,尤其是近端指间关节、掌指关节和腕关节的疼痛及肿胀。可出现“扳机指”或“铰链-解锁”现象,小关节周围因滑膜增厚而致的囊性感,腕关节伸侧软组织的肿胀及压痛。(3)关节畸形 有梭形肿胀、尺侧偏斜畸形、近端指间关节掌侧半脱位、峰谷畸形、尺侧半脱位、钮孔花和天鹅颈畸形、爪型手、望远镜手、翘趾畸形、足跟外翻畸形等。(4)骨质疏松。病变侵蚀的关节普遍存在病理性骨质疏松。四、临床常见的与类风湿关节炎相关的检验(1)类风湿因子:(见:一、什么是类风湿因子?其临床意义有哪些?)(2)血沉(ESR):血沉增快的临床意义 生理性增快 血沉随年龄及性别而改变,一般女性高于男性,部分女性在月经期间也有增快,妊娠三个月至产后一个月;年幼小儿也会增快。病理性增快 血沉增快可作为人体出现炎症反应的急性时相指标之一、大多数的风湿性疾病在炎症活动期都有可能会增快,如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症、皮肌炎、血管炎、结节病等,当病情好转和缓解后会明显下降或恢复正常。但血沉增快并不是类风湿关节炎所特有的,不能作为特异性诊断指标,其它急性炎症,像活动性结核、贫血、恶性肿瘤、重金属中毒等会出现血沉增快。(3)C-反应蛋白(CRP):CRP是在某些疾病血清中的一种糖蛋白,属急性反应相物质,其升高可见于各种急性化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤和风湿性疾病等多种疾病。对类风湿关节炎的炎症活动诊断有重要意义。(4)抗环胍氨酸多肽抗体(CCP)抗环胍氨酸多肽抗体(CCP)是新发现的一种对类风湿关节炎有较高诊断意义的抗体。其特异性达到96%,敏感性76%。其特异性要明显高于类风湿因子(RF),可用于类风湿关节炎的早期诊断。(5)抗角蛋白抗体(AKA)抗角蛋白抗体(AKA)与类风湿关节炎的活动和严重程度有关,往往在疾病早期甚至在临床症状不明显时即可出现。对抗体阳性的人群追访发现较多成为典型类风湿关节炎。因此抗角蛋白抗体对类风湿病关节炎的诊断及预后判断有重要意义,其对类风湿关节炎的诊断敏感性为33%,特异性为87%--95%。(6)抗RA33/RA36RA33 抗体在早期类风湿关节炎中可出现,有利于早期诊断。RA36抗体仅在类风湿关节炎中出现,有较高的特异性。所以二者结合检验对类风湿关节炎的鉴别诊断有意义。五、什么是类风湿结节类风湿结节是类风湿关节炎的一种特殊临床表现,往往在风湿活动期出现,可自行消失。类风湿结节见于20%--25%的类风湿关节炎患者,多出现在经常受压或摩擦较频繁的皮下,如肘部、膝部、耳际后、脚踝等部位。结节大小有数毫米至数厘米不等,质韧有如橡皮不易活动,一般无触痛、压痛。类风湿结节是类风湿关节炎的重要关节外表现,有结节出现常提示疾病活动,随着病情控制或缓解,类风湿结节会缩小或消失。可作为疾病好转的观察指标之一。六、类风湿关节炎的发病和病程表现类风湿关节炎的发病分急性、亚急性和隐匿性起病1、急性发病型 常在数日内出现对称性多个关节肿胀、疼痛,关节晨僵,活动不利,或者伴有低热、疲惫、食欲不振、消瘦等。病情急且发展快,如不及时治疗控制,会很快出现关节破坏,影响肢体功能,造成患者生活、工作质量下降。2、亚急性发病型 起病稍微缓慢,多在数周内逐渐表现出类似急性发病型临床症状特点,病性发展也较急性发病型缓慢,但不系统治疗同样会出现关节破坏,影响肢体功能。3、隐匿性发病型 初期发病多为一个或几个关节疼痛、肿胀,或者手、足麻木、晨僵。多数患者会出现较长时间的临床缓解期,然后反复发作,渐进性加重;病程持续发展同样会造成关节损害。七、类风湿关节炎的特殊类型类风湿关节炎的特殊类型大至有以下几种:1、老年性类风湿关节炎、2、血清阴性(又称类风湿因子阴性)类风湿关节炎、3、类风湿关节炎继发干燥综合症、4、成人Still病、5、回纹型风湿症、6、血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症、7、Felty综合症等。(末完待继)
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylistis AS)是一种原因未明,主要以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病,据国内文献报导患病率在0.3%左右。AS主要累及骶髂关节、髋关节、椎间关节、肋椎关节,而以骶髂关节病变最多见,另有约1/3患者可只见周围关节症状。其主要病理改变是关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化,最终发生骨性强直(实际上脊柱强直仅见于晚期严重病例,轻型病例一般不致如此)。西医自19世纪末发现本病以来,对本病的认识一直较为模糊,因而命名比较混乱。过去常将本病称为变形性脊柱炎、关节强硬性脊柱炎、骨化性骨盆部脊柱炎、青春期脊柱炎、类风湿性关节炎等,或将其称为类风湿性关节炎中枢型。近二十年来对本病的认识才逐渐明确,认为它与类风湿性关节炎在性别、年龄分布、病理、临床表现等方面均不相同,所以将其列为单独一类疾病。AS的病因和发病机理迄今尚未明确,但随着近年来免疫学及其分支学科的发展,对AS的病因病理的研究日渐深入,目前认为AS的发病主要与HLA—B27以及慢性感染有关。上世纪40年代末,Kellgren和West相继发现本病有家族发病聚集倾向。半个世纪以来,随着对HLA研究的深入,发现HLA—B27及其亚型与AS发病密切相关。我国学者刘凤华、胡晓晨等通过探讨AS患者汉族人亚型基因结构特点,认为HLA—B27的B—2704和B—2705是AS的主要致病基因。而我国北京医科大学人民医院吕厚山等首次成功建立了HLA—B2704转基因相关疾病小鼠的模型,为进一步研究人类脊柱关节病的发病机制和实验治疗打下了基础。感染一直被认为是AS的一种可能的致病因素或诱发因素,目前主要认为有两类感染与AS有关:慢性泌尿生殖系统感染和肠道感染。现在国内外研究较多的是肠道细菌尤其是肺炎克雷伯杆菌(KP)感染与AS的关系。Ebringer等发现AS患者KP菌检出率达79%。国内黄烽等对KP菌与AS发病作调查发现有强相关性。西医基于以上对AS的认识,因病因不明治疗上缺乏特异性, 目前强调早期发现,及时给予NSAID类药物控制症状,并需应用MTX、SASP、雷公藤等免疫制剂3~4年以上始控制病情,然而缺乏对照性研究,因此有待更有效的治疗出现。中医学无AS病名,根据其临床表现,当属祖国医学“痹证”范畴。在病因病机方面,历代医家认为不出内、外两端。对外邪致病《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”,并认为“饮食居处,为其病本。”提出饮食、环境因素与本病发生有一定关系。而正气亏虚作为内因,是本病发生的一个重要因素。由于腰为肾之府,肾主骨生髓,肾虚则临床出现腰痛、胯膝肿痛、关节不利。骨痹历代医家多责之于肾。《素问·脉要精微论》:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”而《痹论》所述:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾,肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”描述之精彩,验之临床甚为恰当。祖国医籍浩如烟海,论及本病大多宗此而发。当代著名中医风湿病学家焦树德先生探源索流,博采众论,引经据典,提出将AS中医定名为“大偻”,取《内经·生气通天论》:“阳气者……开阖不得,寒气从之,乃生大偻”之义,此提议已得到中医学界普遍认同。根据古今对AS的认识,结合我们多年对AS诊治的临床经验,现将AS从肾论治的证治探讨分述如下:一、病因病机AS多见青少年罹患,起病年龄多在10~40岁之间,40岁以后发病少见。此时正当肾气充盛,精充髓满之时,出现腰背疼痛,酸软乏力,甚则驼背强直,说明先天禀赋不足,肾气亏乏是本病的首要因素;而督脉总督一身之阳,肾阳不足致督脉空虚,不能填充骨髓濡养经络,筋骨失养,如遇风、寒、湿等外邪侵入,劳损或房劳过度,久病气血亏虚等原因,常可诱发本病。AS起病隐匿,有暂时缓解、反复发作、不断加重、渐至功能障碍、致畸致残的临床特点。这与本病患者素体肾虚,先天肾气不足,不能统摄一身之阳,护身抗邪,久而损及其它脏腑有密切关系。肝肾同源,互为滋养,肾气虚则久病必损于肝。肝主筋,束骨利关节,肾虚水不涵木,可致肝阴亏虚,筋脉失养,不能束利关节,出现筋脉踡屈,关节挛缩之症;肝亦开窍于目,肝阴不足目失濡润,可出现目涩、红赤、疼痛等症。脾主中州,主四肢肌肉,脾阳赖肾阳温煦。肾阳不足,脾阳亦虚,水谷精微运化失权,气血不足,可致形体瘦削,肌肉萎缩,纳差乏力等症。肺主气司呼吸,肾与肺金水相生,肾虚久病则子病及母,肾虚不能纳气,肺失肃降则气逆于上,出现短气胸闷,动则气促,或咳嗽、咯痰等症。心为火脏,肾水不足,不能上滋心阴,心神失养或心火旺盛可出现惊悸怔忡、烦躁失眠等症。综上所述,本病的病因病机主要是肾虚督空为本,感受外邪为标,因肾为先天之本,主骨生髓,肾气足则骨髓充满,筋骨强劲;督脉夹脊贯腰中,总督一身之阳,肾虚督空则不能鼓舞卫阳之气护身抗邪。若风、寒、湿之邪乘虚侵入机体,则痹阻经络,气血不畅,筋骨失养而发病。这与现代医学提出的人类基因构型或变异及感染和环境因素的诱发起病学说是有相通之处的。二、临床特点及分型AS以骶髂关节为最初侵犯部位,约40%首先表现为骶髂关节受累,逐步呈上行性发展,依次向腰椎、胸椎、颈椎侵袭。早期表现为腰、臀、腹股沟胀痛不适,其特点为隐匿发生,常为隐痛难以定位,疼痛在晨起时较重,活动后减轻。部分病人夜间痛甚,影响睡眠,需下床活动才能再入睡。腰椎受累则有腰痛、僵硬、伴有向前后、左右活动受限。累及胸椎则表现为背痛、前胸、侧胸疼痛,胸部活动度明显受限,动则气促。颈椎受累可出现颈项强痛,头不能转动,不能抬头平视。病变晚期部分病人因脊柱各关节畸形固定,可出现佝偻强直。AS除上述中枢关节症状外,50%以上病人可出现外周关节症状,约20%患者外周关节症状为首发,尤以下肢大关节最常受累。发病年龄越轻,髋关节受累率越高,而髋关节受累破坏往往导致残废。此外,AS还会引起眼、心、肾等关节外表现及低热、乏力、厌食、消瘦等全身症状。 根据以上临床特点,结合中医对AS病因病机的认识,在临床实践中我们拟分为三个证型进行辨证论治。1、中枢型(骨痹型):主要病机为肾虚督寒、邪阻络脉。临床常见起病隐匿,腰骶部疼痛,晨起腰背僵硬、俯仰及转侧困难,畏寒喜暖、活动或遇温痛减,四肢无力,纳呆消瘦,男子兼阴囊寒冷,女子白带寒滑;舌淡苔薄白或白腻,脉沉弦或尺脉沉弦细弱。 2、周围型(络痹型):主要病机为肾虚脉阻,邪郁化热。临床常见起病突然,髋、膝及踝疼痛,活动不利,甚则红肿灼热、腰脊僵困或疼痛,伴低热,口苦心烦,目赤涩痛,胸脘痞满,小便黄赤、大便干结;舌红苔黄或黄腻,脉濡数或沉弦细数。 3、迁延型(顽痹型):主要病机为肝肾不足,瘀血痹阻,筋骨失养。临床常见于反复发作或久病不愈者,腰背疼痛,痛及颈项,脊柱强直或驼背畸形,胸扩不张,心悸气短,胯膝疼痛,活动不利;后期甚则骨枯形羸,肉萎筋缩,佝偻残废,常伴心烦失眠,五心烦热,遗精盗汗;舌红苔少或舌质黯,有瘀点、瘀斑,脉沉细数或沉弦涩。三、辨证论治AS主要是肾虚督空为本,感受外邪为标,所以治疗本病当以补肾强督为主,佐以活血脉,壮筋骨,祛风除湿,通筋活络利关节。近几年不少医家选用中药雷公藤、洋金花、马钱子、蚂蚁等为主开展对AS的治疗都取得了一定的临床疗效,但缺乏对照和控制骨破坏观察。在长期的临床实践中,我们发现对本病的治疗不能单纯只缓解症状,而应着眼于控制骨关节破坏和促进骨修复。在治疗上我们制定了“蠲偻方”,经三年多的临床运用,对AS早、中期患者在保护骨关节,促进骨修复方面取得了较满意的疗效。“蠲偻方”以鹿茸、狗脊、淫羊藿、巴戟天补肾强督,桑寄生、杭芍、川牛膝、木瓜、骨碎补舒筋壮骨,鸡血藤、川芎、全蝎、地龙活血通络,忍冬藤、青风藤、雷公藤、细辛、威灵仙祛湿除痹。用于中枢型——肾虚督寒者酌加制草乌、附片、桂枝、鹿衔草;湿甚加薏米、防己、僵蚕。周围型——肾虚脉阻,邪郁化热者酌加苍术、黄柏、生石膏、土茯苓。迁延型——肝肾亏虚,瘀血痹阻者酌加熟生地、当归、知母、穿山甲、土鳖、制乳没、蜈蚣、伸筋草;阴虚火旺加青蒿、鳖甲、地骨皮。后期关节毁损、功能丧失者应手术治疗。